Ameliyat sonrası nöropatik ağrı, hasta en iyi durumda olsa bile yaygın bir sorundur.Diğer sinir yaralanması ağrıları gibi, ameliyat sonrası nöropatik ağrının tedavisi zordur ve genellikle antidepresanlar ve antikonvülsanlar gibi adjuvan analjeziklere ve sinir blokerlerine dayanır.Ticari olarak temin edilebilen çapraz bağlı hyaluronik asit (Restylane ve Juvéderm) kullanarak yan etki olmaksızın uzun süreli, belirgin bir rahatlama sağlayan bir tedavi geliştirdim.
Maryland, National Harbor'daki Amerikan Ağrı Tıbbı Akademisi'nin 2015 Yıllık Toplantısında nöropatik ağrıyı tedavi etmek için ilk kez çapraz bağlı hyaluronik asit kullanıldı.1 34 aylık geriye dönük bir çizelge incelemesinde, 15 nöropatik ağrı hastası (7 kadın, 8 erkek) ve 22 ağrı sendromu incelenmiştir.Hastaların yaş ortalaması 51 yıl ve ortalama ağrı süresi 66 ay idi.Tedavi öncesi ortalama görsel analog skala (VAS) ağrı skoru 7.5 puan (10 üzerinden) idi.Tedaviden sonra VAS 10 puana (1,5 üzerinden) düştü ve ortalama remisyon süresi 7,7 aydı.
Orijinal çalışmamı tanıttığımdan beri, benzer ağrı sendromları olan 75 hastayı tedavi ettim (örneğin, post-herpetik nevralji, karpal tünel ve tarsal tünel sendromu, Bell'in paralitik kulak çınlaması, baş ağrısı, vb.).İş başındaki olası etki mekanizması nedeniyle, bu tedaviyi çapraz bağlı nöral matris analjezisi (XL-NMA) olarak belirledim.2 Servikal omurga cerrahisi sonrası kalıcı boyun ve el ağrısı olan bir hastanın vaka raporunu sunuyorum.
Hyaluronik asit (HA), tekrarlayan glukuronik asit ve N-asetilglukozamin birimlerinden oluşan lineer bir anyonik polisakarit olan bir proteoglikandır.Cildin hücre dışı matrisinde (ECM) (%56), bağ dokusunda, epitel dokusunda ve sinir dokusunda doğal olarak bulunur.4,5 Sağlıklı dokularda moleküler ağırlığı 5 ila 10 milyon dalton (Da)4'tür.
Çapraz bağlı HA, FDA tarafından onaylanmış ticari bir kozmetiktir.Juvéderm6 (Allergan tarafından üretilmiştir, HA içeriği 22-26 mg/mL, moleküler ağırlık 2.5 milyon dalton)6 ve Restylane7 (Galderma tarafından üretilmiştir) markaları altında satılmaktadır ve HA içeriği 20 mg/ Mililitre'dir, moleküler ağırlık: 1 milyon Dalton.8 HA'nın doğal çapraz bağlanmamış formu sıvı olmasına ve bir gün içinde metabolize olmasına rağmen, HA'nın moleküler çapraz bağları kendi polimer zincirlerini birleştirir ve bir viskoelastik hidrojel oluşturur, bu nedenle hizmet ömrü (6 ila 12 Ay) ve nem emme kapasitesi ağırlığının 1000 katı kadar su emebilir.5
Nisan 2016'da 60 yaşında erkek hasta ofisimize geldi. C3-C4 ve C4-C5 posterior servikal dekompresyon, posterior füzyon, lokal ototransplantasyon ve posterior segmental internal fiksasyon aldıktan sonra boyun devam etti ve bilateral el ağrısı.C3, C4 ve C5'te kaliteli vidalar.Boyun yaralanması, Nisan 2015'te, işteyken başını boynuna çarptığında ve boynunun çarptığını hissettiğinde geriye düştüğünde meydana geldi.
Ameliyattan sonra ağrıları ve uyuşuklukları giderek şiddetlendi, el ve boyun arkalarında sürekli ve şiddetli yanma ağrıları mevcuttu (Resim 1).Boynunun bükülmesi sırasında, boynundan ve omurgasından üst ve alt uzuvlarına şiddetli elektrik şokları yayıldı.Sağ tarafta yatarken, ellerin uyuşması en şiddetlidir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) miyelografi ve radyografi (CR) testleri yapıldıktan sonra, C5-C6 ve C6-C7'de servikal segmental lezyonlar bulundu, bu da eldeki sürekli ağrıyı ve bazen boyun fleksiyonunun mekanik yapısını destekleyecek Ağrı (örn. ikincil nöropatik ve spinal ağrı durumları ve akut C6-C7 radikülopati).
Spesifik lezyonlar, ön taraftaki iki taraflı sinir köklerini ve ilgili omurilik segmentlerini etkiler:
Omurga cerrahı konsültasyonu kabul etti, ancak başka bir ameliyat için önerilecek bir şey olmadığını hissetti.
Nisan 2016'nın sonlarında hastanın sağ eli Restylane (0.15 mL) tedavisi aldı.Enjeksiyon, 20 gauge iğneli bir port yerleştirilerek ve ardından kör uçlu 27 gauge mikrokanül (DermaSculpt) yerleştirilerek gerçekleştirilir.Karşılaştırma için, sol el %2 saf lidokain (2 mL) ve %0.25 saf bupivakain (4 mL) karışımı ile tedavi edildi.Bölge başına doz 1.0 ila 1.5 mL'dir.(Bu işlemle ilgili adım adım talimatlar için kenar çubuğuna bakın.) 9
Bazı modifikasyonlar ile enjeksiyon yöntemi, median sinirin (MN), ulnar sinirin (UN) ve anatomik düzeyde yüzeysel radial sinirin (SRN) bilek seviyesinde konvansiyonel sinir bloğuna benzer.Enfiye kutusu-başparmak ve orta parmak arasında oluşan elin üçgen alanı.Ameliyattan 24 saat sonra hasta sağ elin dördüncü ve beşinci parmaklarının avuç içlerinde sürekli uyuşukluk buldu ancak ağrı yoktu.Birinci, ikinci ve üçüncü parmaklardaki uyuşmaların çoğu kayboldu, ancak parmak uçlarında hala ağrı vardı.Ağrı skoru, 4 ila 5).Elin arkasındaki yanma hissi tamamen azaldı.Genel olarak, %75'lik bir iyileşme hissetti.
4. ayda hasta sağ elindeki ağrının hala %75 ila %85 oranında düzeldiğini ve 1. ve 2. parmaklardaki yan uyuşmanın tolere edilebilir olduğunu fark etti.Herhangi bir advers reaksiyon veya etki yoktur.Not: Sol elde lokal anesteziden herhangi bir rahatlama operasyondan 1 hafta sonra düzeldi ve ağrısı o elin başlangıç seviyesine döndü.İlginç bir şekilde hasta, lokal anestezik enjeksiyonundan sonra sol elinin üst kısmındaki yanma ağrısı ve uyuşmanın azalmasına rağmen yerini çok rahatsız edici ve rahatsız edici bir uyuşmaya bıraktığını fark etti.
Daha önce bahsedildiği gibi, hasta XL-NMA aldıktan sonra sağ eldeki nöropatik ağrının önemli ölçüde düzeldiğini bildirdi.Hasta, Temmuz 2016'nın sonlarında iyileşmenin azalmaya başladığını bildirdiğinde Ağustos 2016'nın sonlarında tekrar ziyaret etti. Sağ el için gelişmiş bir XL-NMA müdahalesinin yanı sıra sol el ve servikal için XL-NMA tedavisi önerdi. -kol bölgesi-bilateral, proksimal omuz, C4 alanı ve C5-C6 seviyesi.
2016 yılı Ekim ayı ortalarında tekrar başvuran hasta, 2016 yılı Ağustos ayında yapılan müdahalenin ardından ağrıyan tüm bölgelerindeki yanma ağrısının devam ettiğini ve tamamen geçtiğini bildirdi.Başlıca şikayetleri, avuç içi yüzeyinde ve elin arkasında donuk/şiddetli ağrı (farklı ağrı duyumları - ilgili sinir liflerine bağlı olarak bazıları keskin ve bazıları donuk) ve bilek çevresinde sıkışmadır.Gerginlik, elindeki 3 ana siniri (SRN, MN ve UN) oluşturan lifleri içeren servikal omurgasının sinir köklerine verilen hasardan kaynaklanıyordu.
Hasta, servikal omurga rotasyonel hareket açıklığında (ROM) %50'lik bir artış ve C5-C6 ve C4 proksimal omuz bölgesinde servikal ve kol ağrısında %50'lik bir azalma fark etti.Bilateral MN ve SRN-UN ve boyun-kol bölgesinin XL-NMA ile büyütülmesini önerdi ve tedavi olmaksızın iyileşti.
Tablo 1, önerilen çok faktörlü etki mekanizmasını özetlemektedir.Enjeksiyondan sonraki ilk 10 dakikadaki en doğrudan etkiden, bazı durumlarda bir yıl veya daha uzun süre gözlenen kalıcı ve uzun süreli rahatlamaya kadar zamanla değişen anti-nosisepsiyona yakınlıklarına göre sıralanırlar.
CL-HA, C lifi ve Remak demet afferentlerindeki spontan aktivitelerin aktivasyonunu ve ayrıca herhangi bir anormal nosiseptif efazı azaltan bir kompartman oluşturarak fiziksel bir koruyucu bariyer görevi görür.10 CL-HA'nın polianyonik yapısı nedeniyle, büyük molekülleri (500 MDA ila 100 GDa), negatif yükünün büyüklüğü nedeniyle aksiyon potansiyelini tamamen depolarize edebilir ve herhangi bir sinyal iletimini önleyebilir.LMW/HMW uyumsuzluk düzeltmesi, TNFa ile uyarılan gen 6 protein düzenleme alanı iltihabına yol açar.Bu, hücre dışı nöral matris seviyesinde immün sinirsel karışma bozukluğunu stabilize eder ve düzeltir ve temel olarak kronik ağrıya neden olduğuna inanılan faktörleri önler.11-14
Esasen, hücre dışı nöral matriks (ECNM) yaralanması veya yaralanmasından sonra, doku şişmesi ve Aδ ve C fiber nosiseptörlerinin aktivasyonu ile birlikte belirgin klinik inflamasyonun ilk akut fazı olacaktır.Bununla birlikte, bu durum bir kez kronik hale geldiğinde, doku iltihabı ve bağışıklık sinirlerinin karışması kalıcı ancak subklinik hale gelecektir.Kronikleşme, yeniden giriş ve pozitif bir geri besleme döngüsü yoluyla gerçekleşecek, böylece proinflamatuar, ağrı öncesi durumu muhafaza edecek ve sürdürecek ve iyileşme ve iyileşme aşamasına girişi önleyecektir (Tablo 2).LMW/HMW-HA uyumsuzluğu nedeniyle, CD44/CD168 (RHAMM) gen anormalliklerinin sonucu olabilen, kendi kendini sürdürebilir olabilir.
Şu anda, CL-HA enjeksiyonu LMW/HMW-HA uyumsuzluğunu düzeltebilir ve dolaşımın kesilmesine neden olarak interlökin (IL)-1β ve TNFa'nın LMW-'yi düzenleyerek ve aşağı doğru düzenleyerek inflamasyonu düzenlemek için TSG-6'yı indüklemesine izin verebilir. HA ve CD44.Bu, daha sonra, CD44 ve RHAMM (CD168) artık HMW-HA ile doğru şekilde etkileşime girebildiğinden, ECNM anti-inflamatuar ve analjezik faza normal ilerlemeye izin verir.Bu mekanizmayı anlamak için, ECNM hasarı ile ilişkili sitokin kaskadı ve nöroimmünolojiyi gösteren Tablo 2'ye bakınız.
Özetle, CL-HA, HA'nın süper dev Dalton formu olarak kabul edilebilir.Bu nedenle, vücudun HMW-HA geri kazanımını ve iyileştirici moleküler biyoloji standart fonksiyonlarını aşağıdakiler de dahil olmak üzere defalarca geliştirdi ve sürdürdü:
Bu vaka raporunu meslektaşlarımla tartışırken bana sık sık “Peki boyun lezyonundan uzakta periferik tedavide etki nasıl değişiyor?” diye sorulmuştur.Bu durumda, her CR ve CT miyelografisinin bilinen lezyonları, omurilik segmentleri C5-C6 ve C6-C7 düzeyinde (sırasıyla, C6 ve C7 sinir kökleri) tanınmaktadır.Bu lezyonlar sinir köküne ve omuriliğin ön kısmına zarar verir, bu nedenle radyal sinir kökü ve omuriliğin bilinen kaynağının yakın bir parçasıdır (yani, C5, C6, C7, C8, T1).Ve elbette, ellerin arkasındaki sürekli yanan ağrıyı destekleyecekler.Ancak bunu daha iyi anlayabilmek için gelen gelen kavramına bakmak gerekir.16
Afferent nevralji, basitçe, “…Vücut kısmına yönelik dış zararlı uyaranlara (hipoaljezi veya analjezi) azalmış veya duyarsızlığa rağmen, yaralanmanın distal vücut kısmında şiddetli spontan ağrıdır.”16 Beyin, omurilik ve periferik sinirler dahil olmak üzere hem merkezi hem de periferik sinir sistemindeki herhangi bir hasardan kaynaklanabilir.Afferent sinirin, çevreden beyne bilgi kaybından kaynaklandığı düşünülmektedir.Daha spesifik olarak, spinotalamik yol yoluyla kortekse ulaşan afferent duyusal bilgide bir kesinti vardır.Bu demetin alanı, talamusa yoğunlaşan ağrı veya nosiseptif girdinin iletimini içerir.Kesin mekanizma hala tam olarak anlaşılmamış olsa da, model eldeki durum için çok uygundur (yani, bu sinir kökleri ve omurilik bölümleri, radyal sinire tamamen afferent değildir).
Bu nedenle, Tablo 1'deki mekanizma 3'e göre hastanın elinin arkasındaki yanan ağrıya uygulanması, sitokin kaskadının pro-inflamatuar, pre-zehirli durumunu başlatmak için yaralanma meydana gelmelidir (Tablo 2).Bu, etkilenen sinir köklerine ve omurilik segmentlerine verilen fiziksel hasardan kaynaklanacaktır.Bununla birlikte, ECNM tüm nöral yapıları çevreleyen (yani bir bütün olan) sürekli ve yaygın bir nöroimmün varlık olduğu için (yani bir bütündür), etkilenen C6 ve C7 sinir köklerinin ve omurilik segmentlerinin etkilenen duyu nöronları süreklidir ve Uzuv teması ve nöroimmün teması süreklidir. iki elin arkası.
Bu nedenle, mesafedeki hasar esasen yakın ENM'nin uzaktaki garip etkisinin sonucudur.15 Bu, CD44, CD168'in (RHAMM) HATA'yı saptamasına ve uygun olduğunda distal C liflerinin ve Aδ nosiseptörlerinin aktivasyonunu etkinleştiren ve sürdüren IL-1β, IL-6 ve TNFa inflamatuar sitokinleri salmasına neden olacaktır (tablo 2, #3) .ECNM'nin distal SRN etrafındaki hasarı ile, XL-NMA artık CL-HA LMW/HMW-HA uyumsuzluk düzeltmesi ve ICAM-1 (CD54) inflamasyon regülasyonu elde etmek için in situ müdahale için başarıyla kullanılabilir (Tablo 2, # 3-) #5 döngü).
Bununla birlikte, güvenli ve nispeten minimal invaziv tedaviler yoluyla şiddetli ve inatçı semptomlardan güvenilir bir şekilde kalıcı bir rahatlama elde etmek gerçekten memnuniyet vericidir.Tekniğin uygulanması genellikle kolaydır ve en zorlu kısım duyu sinirlerini, sinir ağlarını ve hedefin etrafına enjekte edilecek substratı belirlemek olabilir.Ancak, yaygın klinik belirtilere dayalı teknoloji standardizasyonu ile bu zor değildir.
Gönderim zamanı: Ağu-12-2021