Javascript şu anda tarayıcınızda devre dışı.Javascript devre dışı bırakıldığında, bu web sitesinin bazı işlevleri çalışmayacaktır.
Özel ayrıntılarınızı ve ilgilendiğiniz belirli ilaçları kaydedin, sağladığınız bilgileri kapsamlı veritabanımızdaki makalelerle eşleştirelim ve size zamanında e-posta yoluyla bir PDF kopyası gönderelim.
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Dermatoloji Departmanı, Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve Klinik İmmünoloji, Warmia ve Mazury Olsztyn, Polonya Üniversiteleri Bülten: Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Dermatoloji Departmanı, Klinik İmmünoloji, Warmia ve Mazury Warmia ve Mazury Üniversitesi, Olsztyn, Polonya.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 Faks +48 89 6786641 E-posta [e-posta korumalı] Özet: Hyaluronik asit (HA), hücre dışı matrisin doğal bir bileşeni olan bir glikozaminoglikandır.Molekülün tüm organizmalarda aynı yapısı, immünojenisiteye dönüşme olasılığının en az olması nedeniyle ana avantajıdır.Bu nedenle implantasyon bölgesindeki biyouyumluluğu ve stabilitesi nedeniyle dolgu maddesi olarak kullanılmaya en yakın ideal formülasyondur.Bu makale, HA'nın olumsuz bağışıklık tepkisinin altında yatan mekanizmanın yanı sıra SARS-CoV-2'ye karşı aşılamadan sonraki tepki mekanizmasının bir tartışmasını içerir.Literatüre göre, sistemik belirtilerle oluşan olumsuz immün yanıtı HA'ya sistematize etmeye çalıştık.Hyaluronik aside karşı öngörülemeyen reaksiyonların ortaya çıkması, bunların nötr veya alerjenik olarak kabul edilemeyeceğini gösterir.HA kimyasal yapısındaki, katkı maddelerindeki ve hastalardaki bireysel eğilimdeki değişiklikler, ciddi sağlık sonuçlarına yol açan öngörülemeyen reaksiyonların nedeni olabilir.Bilinmeyen, zayıf saflaştırma veya bakteri DNA'sı içeren müstahzarlar özellikle tehlikelidir.Bu nedenle hastaların uzun süreli takibi ve FDA veya EMA onaylı preparatların seçimi çok önemlidir.Hastalar çoğu zaman yeterli bilgiye sahip olmayan kişiler tarafından ruhsatsız ürünler kullanılarak yapılan daha ucuz ameliyatların sonuçlarını bilemezler, bu nedenle halk eğitilmeli, yasa ve yönetmelikler çıkarılmalıdır.Anahtar Kelimeler: Hyaluronik asit, dolgu maddeleri, gecikmiş inflamasyon, otoimmün/otoinflamatuar adjuvan kaynaklı sendrom, SARS-CoV-2
Hyaluronik asit (HA), hücre dışı matrisin doğal bir bileşeni olan bir glikozaminoglikandır.Dermal fibroblastlar, sinovyal hücreler, endotel hücreleri, düz kas hücreleri, adventisya hücreleri ve oositler tarafından üretilir ve çevreleyen hücre dışı boşluğa salınır.1,2 Tüm organizmalarda aynı molekül yapısı, en küçük immünojenisite riski ile ilişkili olan ana avantajıdır.İmplantasyon bölgesinin biyouyumluluğu ve stabilitesi, onu tüm dolgu serisi için neredeyse ideal bir seçim haline getirir.Enjeksiyondan sonra dokunun mekanik olarak genişlemesi ve ardından cilt fibroblastlarının aktivasyonu nedeniyle, yeni kolajen üretimini uyarabilme gibi önemli bir avantaja sahiptir.2-4 Hyaluronik asit oldukça hidrofiliktir, su moleküllerini (kendi ağırlığının 1000 katından daha fazla) bağlama gibi özel özelliklere sahiptir ve ağırlığa kıyasla çok büyük bir hacme sahip genişletilmiş bir konformasyon oluşturur.Ayrıca çok düşük konsantrasyonlarda bile yoğuşma oluşturabilir.zamk.Dokuların hızla nemlenmesine ve cilt hacminin artmasına neden olur.3,5,6 Ek olarak, cildi nemlendirme ve hyaluronik asidin antioksidan potansiyeli, cilt hücresi yenilenmesini teşvik edebilir ve kolajen üretimini teşvik edebilir.5
Yıllar geçtikçe HA gibi maddelerin kullanıldığı kozmetik prosedürlerin popülaritesinin artmaya devam ettiği gözlemlenmiştir.Uluslararası Estetik Plastik Cerrahi Derneği'nin (ISAPS) verilerine göre, 2019'da HA kullanılarak 2018'e göre %15,7'lik bir artışla 4,3 milyondan fazla kozmetik işlem yapıldı. Amerikan Dermatoloji Derneği (ASDS), dermatologların 2,7 ameliyat yaptığını bildirdi. 2019'da milyon dermal dolgu enjeksiyonu. 8 Bu tür prosedürlerin uygulanması, çok karlı bir ücretli faaliyet biçimi haline geliyor.Bu nedenle, birçok ülkede/bölgede yasa ve yönetmeliklerin olmaması nedeniyle, giderek daha fazla insan bu tür hizmetleri genellikle yeterli eğitim veya niteliklere sahip olmadan sunmaktadır.Ayrıca piyasada rekabetçi formülasyonlar var.Daha ucuz, daha düşük kalitede olabilirler ve FDA veya EMA tarafından onaylanmamış olabilirler, bu da yeni tip advers reaksiyonların gelişimi için bir risk faktörüdür.Belçika'da yapılan bir araştırmaya göre, test edilen 14 şüpheli yasadışı numunenin çoğu, ambalaj üzerinde belirtilenden çok daha az ürün içeriyordu.9 Birçok ülkede yasa dışı kozmetik prosedürlerin gri alanları vardır.Ayrıca bu işlemler tescil edilmemekte ve ödenmesi gereken vergiler ödenmemektedir.
Bu nedenle, literatürde birçok advers olay raporu bulunmaktadır.Bu yan etkiler genellikle önemli tanı ve tedavi sorunlarına ve hastalar için öngörülemeyen sonuçlara yol açar.7,8 Hyaluronik aside karşı aşırı duyarlılık özellikle önemlidir.Bazı reaksiyonların patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır, bu nedenle literatürdeki terminoloji tek tip değildir ve komplikasyonların yönetimine ilişkin birçok fikir birliği henüz bu tür reaksiyonları içermemiştir.10,11
Bu makale literatür taramasından elde edilen verileri içermektedir.Aşağıdaki ifadeleri kullanarak PubMed'de arama yaparak değerlendirme makalelerini belirleyin: hyaluronik asit, dolgu maddeleri ve yan etkiler.Arama 30 Mart 2021'e kadar devam ediyor. 105 makale bulundu ve 42 tanesi analiz edildi.
Hyaluronik asit organa veya türe özgü değildir, bu nedenle alerjik reaksiyonlara neden olmadığı varsayılabilir.12 Ancak enjekte edilen ürünün aynı zamanda katkı maddeleri de içerdiğini ve hyaluronik asidin bakteri biyosentezi ile elde edildiğini unutmamak gerekir.
HLA-B*08 ve DR1*03 haplotipleri taşıyan hastalarda bireysel eğilimlerin dermal dolgu maddeleriyle ilişkili gecikmiş, bağışıklık aracılı advers reaksiyonlar riskine yol açabileceği de gösterilmiştir.HLA alt tiplerinin bu kombinasyonu, advers reaksiyon olasılığında (OR 3.79) neredeyse dört katlık bir artış ile ilişkilidir.13
Hyaluronik asit, çok parçacıklı formda bulunur, tasarımı basittir, ancak çok işlevli bir biyomoleküldür.HA'nın boyutu zıt etkiyi etkiler: pro-inflamatuar veya anti-inflamatuar özelliklere sahip olabilir, hücre göçünü teşvik edebilir veya inhibe edebilir ve hücre bölünmesini ve farklılaşmasını aktive edebilir veya durdurabilir.14-16 Ne yazık ki, HA'nın bölünmesi konusunda bir fikir birliği yoktur.Moleküler boyut için kullanılan terim.14,16,17
HMW-HA ürünlerini kullanırken, doğal hiyalüronidazın bozulmasını tetiklediğini ve LMW-HA oluşumunu desteklediğini hatırlamakta fayda var.HYAL2 (hücre zarına sabitlenmiş) yüksek moleküler ağırlıklı HA'yı (>1 MDa) 20 kDa fragmanlarına ayırır.Ek olarak, HA aşırı duyarlılığı başlarsa, iltihaplanma daha fazla bozulmasını teşvik edecektir (Şekil 1).
HA ürünleri söz konusu olduğunda, moleküler boyutun tanımında bazı farklılıklar olabilir.Örneğin, bir grup Juvederm ürünü (Allergan) için, >500 kDa moleküller LMW-HA ve >5000 kDa – HMW-HA olarak kabul edilir.Ürün güvenliğinin iyileştirilmesini etkileyecektir.18
Bazı durumlarda düşük moleküler ağırlıklı (LMW) HA aşırı duyarlılığa neden olabilir 14 (Şekil 2).Proinflamatuar bir molekül olarak kabul edilir.Aktif doku katabolizma bölgelerinde bol miktarda bulunur, örneğin yaralanmadan sonra Toll benzeri reseptörleri (TLR2, TLR4) etkileyerek iltihabı tetikler.14-16,19 Bu şekilde, LMW-HA, dendritik hücrelerin (DC) aktivasyonunu ve olgunlaşmasını destekler ve IL-1β, IL-6, IL-12 gibi proinflamatuar sitokinler üretmek için çeşitli hücre tiplerini uyarır. , TNF-α ve TGF-β, kemokinlerin ekspresyonunu ve hücre göçünü kontrol eder.14,17,20 LMW-HA, bakteriyel proteinlere veya ısı şoku proteinlerine benzer şekilde doğuştan gelen bağışıklık mekanizmalarını başlatmak için tehlikeyle ilgili bir moleküler model (DAMP) görevi görebilir.14,21 CD44, LMW-HA için bir reseptör örüntü tanıma biçimi olarak hizmet eder.Tüm insan hücrelerinin yüzeyinde bulunur ve osteopontin, kollajen ve matris metalloproteinazlar (MMP) gibi diğer ligandlarla etkileşime girebilir.14,16,17.
Enflamasyon azaldıktan ve hasarlı doku kalıntıları makrofajlar tarafından elimine edildikten sonra, LMW-HA molekülü CD44'e bağlı endositoz ile uzaklaştırılır.Buna karşılık, kronik inflamasyon, LMW-HA miktarındaki bir artışla ilişkilidir, bu nedenle doku bütünlüğü durumunun doğal biyosensörleri olarak kabul edilebilirler.14,20,22,23 HA'nın CD44 reseptörünün rolü, in vivo koşullar altında inflamasyonun düzenlenmesi üzerine yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.Atopik dermatitin fare modellerinde, anti-CD44 tedavisi, kolajen kaynaklı artrit veya cilt hasarı gibi durumların gelişimini engeller.yirmidört
Yüksek moleküler ağırlıklı (HMW) HA, sağlam dokularda yaygındır.Proinflamatuar mediatörlerin (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, metalloproteinazlar) üretimini engeller, TLR ekspresyonunu azaltır ve anjiyogenezi düzenler.14,19 HMW-HA ayrıca lokal inflamasyonu iyileştirmek için anti-inflamatuar aktivitelerini uyararak regülasyondan sorumlu makrofajların işlevini de etkiler.15,24,25
70 kg ağırlığındaki bir kişide toplam hyaluronik asit miktarı yaklaşık 15 gramdır ve ortalama devir hızı günde 5 gramdır.İnsan vücudundaki hyaluronik asidin yaklaşık %50'si deride yoğunlaşmıştır.Yarı ömrü 24-48 saattir.22,26 Bu nedenle, modifiye edilmemiş doğal HA'nın hiyalüronidaz, doğal doku enzimleri ve reaktif oksijen türleri tarafından hızla parçalanmadan önceki yarı ömrü sadece yaklaşık 12 saattir.27,28 HA zinciri, stabilitesini artırmak ve dokuda daha uzun kalma süresi (yaklaşık birkaç ay) ve benzer biyouyumluluk ve viskoelastik doldurma özelliklerine sahip daha büyük ve daha kararlı moleküller üretmek için geliştirilmiştir.28 Çapraz bağlama, düşük moleküler ağırlıklı moleküller ile daha yüksek oranda birleştirilmiş HA ve daha düşük bir oranda yüksek moleküler ağırlıklı HA içerir.Bu modifikasyon, HA molekülünün doğal yapısını değiştirir ve immünojenisitesini etkileyebilir.18
Çapraz bağlama, esas olarak (-COOH) ve/veya hidroksil (-OH) iskeletleri dahil olmak üzere kovalent bağlar oluşturmak için polimerlerin çapraz bağlanmasını içerir.1,4-bütandiol diglisidil eter (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), divinil sülfon (Captique, Hylaform, Prevelle) veya diepoksi oktan (Puragen) gibi belirli bileşikler çapraz bağlanmayı destekleyebilir.29 Bununla birlikte, BDDE'nin epoksi grupları, HA ile reaksiyona girdikten sonra nötralize edilir, bu nedenle üründe yalnızca eser miktarda reaksiyona girmemiş BDDE (<2 parça/milyon) bulunabilir.26 Çapraz bağlı hidrojel, benzersiz özelliklere (reoloji, bozunma, uygulanabilirlik) sahip 3B yapıların oluşumuna yol açabilen, son derece uyarlanabilir bir malzemedir.Bu özellikler ürünün kolay dağıtımını destekler ve aynı zamanda hücre dışı matrisin moleküler bileşenlerinin üretimini uyarır.30,31<>
Ürünün hidrofilikliğini artırmak için bazı üreticiler dekstran veya mannitol gibi başka bileşikler ekler.Bu katkı maddelerinin her biri, bağışıklık tepkisini uyaran bir antijen haline gelebilir.
Halihazırda, HA preparatları, bakteriyel fermantasyon yoluyla belirli Streptococcus suşlarından üretilmektedir.(Streptococcus equi veya Streptococcus zooepidemicus).Daha önce kullanılan hayvan kaynaklı preparatlarla karşılaştırıldığında, immünojenisite riskini azaltır, ancak protein moleküllerinin, bakteriyel nükleik asitlerin ve stabilizatörlerin kontaminasyonunu ortadan kaldıramaz.Antijen haline gelebilirler ve konağın HA ürünlerine karşı aşırı duyarlılık gibi bağışıklık tepkisini uyarabilirler.Bu nedenle dolgu üretim teknolojileri (Restylane gibi) ürün kontaminasyonunu azaltmaya odaklanır.32
Başka bir hipoteze göre, HA'ya karşı bağışıklık tepkisi, ürün enjekte edildiğinde dokulara aktarılan bakteriyel biyofilm bileşenlerinin neden olduğu iltihaplanmadan kaynaklanır.33,34 Biyofilm bakterilerden, onların besin maddelerinden ve metabolitlerinden oluşur.Esas olarak, sağlıklı cilt veya mukoza zarlarını kolonize eden ana patojenik olmayan bakterileri içerir (örneğin, Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).Bunlar Suş, polimeraz zincir reaksiyonu testi ile doğrulanmıştır.33-35
Yavaş büyüyen benzersiz özellikleri ve küçük koloniler olarak adlandırılan varyantları nedeniyle, kültürde patojenleri tanımlamak genellikle zordur.Ek olarak, biyofilmdeki metabolizmaları yavaşlayabilir, bu da antibiyotiklerin etkilerinden kaçınmaya yardımcı olur.35,36 Ek olarak, hücre dışı polisakkaritlerin (HA dahil) hücre dışı matrisini oluşturma yeteneği, fagositoz için önleyici bir faktördür.Bu bakteriler yıllarca uykuda kalabilir, daha sonra dış etkenler tarafından aktive edilebilir ve bir reaksiyonu tetikleyebilir.35-37 Makrofajlar ve dev hücreler genellikle bu mikroorganizmaların çevresinde bulunur.Hızla aktive olabilirler ve bir inflamatuar yanıtı indükleyebilirler.38 Bileşim olarak biyofilmlere benzer bakteri suşları ile bakteriyel enfeksiyonlar gibi belirli faktörler, taklit mekanizmalar yoluyla hareketsiz mikroorganizmaları aktive edebilir.Aktivasyon, başka bir dermal dolgu prosedürünün neden olduğu hasara bağlı olabilir.38
Bakteriyel biyofilmlerin neden olduğu inflamasyon ile gecikmiş aşırı duyarlılığı ayırt etmek zordur.Ameliyattan sonra herhangi bir zamanda kırmızı bir sklerotik lezyon ortaya çıkarsa, süresi ne olursa olsun, biyofilmden hemen şüphelenilmelidir.38 Asimetrik ve simetrik olabileceği gibi, bazen ameliyat sırasında HA uygulanan tüm yerleri de etkileyebilir.Kültür sonucu negatif olsa bile cilde iyi nüfuz eden geniş spektrumlu bir antibiyotik kullanılmalıdır.Direnci artan fibröz nodüller varsa yabancı cisim granülomu olması muhtemeldir.
HA ayrıca süperantijenlerin mekanizması yoluyla iltihabı uyarabilir.Bu yanıt, iltihaplanmanın ilk aşamalarını gerektirmez.12,39 Süperantijenler, ilk T hücrelerinin %40'ını ve muhtemelen NKT klonal aktivasyonunu tetikler.Bu lenfositlerin aktivasyonu, IL-1β, IL-2, IL-6 ve TNF-a40 gibi büyük miktarlarda proinflamatuar sitokinlerin salınımı ile karakterize edilen bir sitokin fırtınasına yol açar.
Sıklıkla ciddi solunum yetmezliğinin eşlik ettiği şiddetli pnömoni, akciğer dokusunda fibroblastlar tarafından üretilen LMW-HA'yı artıran bakteriyel süperantijene (stafilokokal enterotoksin B) karşı patolojik bir yanıtın bir örneğidir.HA, enflamatuar hücrelerin akciğerlere alınmasında önemli bir rol oynayan IL-8 ve IP-10 kemokinlerinin üretimini uyarır.40,41 Benzer mekanizmalar astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve pnömoni seyrinde de gözlenmiştir.COVID-19.41 LMW-HA'nın artan üretimi, CD44'ün aşırı uyarılmasına ve proinflamatuar sitokinlerin ve kemokinlerin salınmasına yol açar.40 Bu mekanizma, biyofilm bileşenlerinin neden olduğu iltihaplanmada da gözlenebilir.
1999 yılında dolgu üretim teknolojisi bu kadar hassas olmadığında HA enjeksiyonu sonrası gecikmeli reaksiyon riski %0,7 olarak belirlenmiştir.Yüksek saflıkta ürünlerin piyasaya sürülmesinden sonra, bu tür olumsuz olayların insidansı %0.02'ye düştü.3,42,43 Bununla birlikte, yüksek ve düşük HA zincirlerini birleştiren HA dolgu maddelerinin piyasaya sürülmesi, daha yüksek AE yüzdeleriyle sonuçlanmıştır.44
Bu tür reaksiyonlarla ilgili ilk veriler, NASHA kullanımına ilişkin bir raporda ortaya çıktı.Bu eritem ve ödem reaksiyonudur, çevredeki infiltrasyon ve ödem 15 güne kadar sürer.Bu reaksiyon 1400 hastanın 1'inde gözlendi.3 Diğer yazarlar, hastaların %0.8'inde meydana gelen daha uzun süreli inflamatuar nodüller bildirmiştir.45 Bakteriyel fermantasyonun neden olduğu protein kontaminasyonu ile ilgili etiyolojiyi vurgulamışlardır.Literatüre göre advers reaksiyonların sıklığı %0.15–0.42'dir.3,6,43
Zaman standardının uygulanması durumunda, HA'nın olumsuz etkilerini sınıflandırmak için birçok girişim vardır.46
Bitterman-Deutsch et al.hyaluronik asit bazlı preparatlarla ameliyat sonrası advers reaksiyonların ve komplikasyonların nedenlerini sınıflandırdı.Onlar içerir
Uzman grubu, hyaluronik aside yanıtı ameliyat sonrası ortaya çıkma zamanına göre tanımlamaya çalıştı: “erken” (<14 gün), “geç” (>14 gün ila 1 yıl) veya “gecikmeli” (>1 yıl).47-49 Diğer yazarlar yanıtı erken (bir haftaya kadar), orta (süre: bir haftadan bir aya kadar) ve geç (bir aydan fazla) olarak ayırdı.50 Şu anda, geç ve gecikmiş yanıtlar, nedenleri genellikle açıkça tanımlanmadığından ve tedaviler nedenle ilişkili olmadığından, gecikmiş inflamatuar yanıt (DIR) olarak adlandırılan tek bir varlık olarak kabul edilmektedir.42 Bu reaksiyonların sınıflandırılması literatüre dayalı olarak önerilebilir (Şekil 3).
Tip 1 alerjik reaksiyonlara yatkın hastalarda, özellikle cilt hastalığı öyküsü olan hastalarda, ameliyattan hemen sonra enjeksiyon bölgesinde geçici ödem histamin salınım mekanizmasına bağlı olabilir.51 Uygulamadan sadece birkaç dakika sonra mast hücreleri mekanik olarak hasar görür ve doku ödemine ve rüzgar kütlesi oluşumuna neden olmak için proinflamatuar mediatörleri serbest bırakır.Mast hücrelerini içeren bir yanıt oluşursa, genellikle bir antihistamin tedavisi kürü yeterlidir.51
Estetik cerrahinin neden olduğu cilt hasarı ne kadar büyük olursa, ödem o kadar büyük olur ki bu %10-50'ye kadar ilerleyebilir.52 Randomize çift kör çok merkezli hasta günlüklerine göre Restylane enjeksiyonu sonrası ödem sıklığının çalışmanın %87'si olduğu tahmin edilmektedir 52,53
Yüzde özellikle ödeme yatkın görünen bölgeler dudaklar, göz çevresi ve yanak bölgeleridir.52 Riski azaltmak için çok miktarda dolgu maddesi, infiltrasyon anestezisi, aktif masaj ve yüksek higroskopik preparatların kullanılmasından kaçınılması önerilir.Katkı maddeleri (mannitol, dekstran).52
Enjeksiyon bölgesinde birkaç dakika ila 2-3 gün süren ödem, HA'nın higroskopikliğinden kaynaklanabilir.Bu reaksiyon genellikle perilip ve periorbital bölgede gözlenir.49,54, çok nadir görülen bir ani alerjik reaksiyon (anjiyoödem) mekanizmasının neden olduğu ödem ile karıştırılmamalıdır.49
Üst dudağa Restylane (NASHA) enjeksiyonundan sonra anjiyoödeme karşı aşırı duyarlılık olgusu tanımlanmıştır.Bununla birlikte, hasta aynı zamanda tip I aşırı duyarlılık reaksiyonlarını tetikleyebilecek %2'lik lidokain de almıştır.Kortikosteroidlerin sistemik uygulaması 4 gün içinde ödemin azalmasına neden oldu.32
Hızla gelişen reaksiyon, HA sentezleyen bakterilerin protein kalıntısı kontaminasyonuna karşı aşırı duyarlılığa bağlı olabilir.Enjekte edilen HA ile dokuda kalan mast hücreleri arasındaki etkileşim, ani yanıt fenomenini açıklığa kavuşturmak için başka bir mekanizmadır.Mast hücrelerinin yüzeyindeki CD44 reseptörü HA için reseptördür ve bu etkileşim onların göçü için önemli olabilir.32,55
Tedavi, antihistaminiklerin, sistemik GCS'nin veya epinefrinin hemen uygulanmasını içerir.46
Türkmani ve arkadaşları tarafından yayınlanan ilk rapor, farklı şirketler tarafından üretilen HA ameliyatı geçiren 22-65 yaşlarındaki kadınları tanımladı.39 Deri lezyonları yüzdeki dolgu enjeksiyon yerinde eritem ve ağrılı ödem ile kendini gösterir.Her durumda, yanıt grip benzeri hastalıktan (ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, öksürük ve yorgunluk) 3-5 gün sonra başlar.Ek olarak, tüm hastalara semptomların yüzün farklı bölgelerinde ortaya çıkmasından önceki 4 yıl içinde (2 ila 6 kez) HA uygulaması yapılmıştır.39
Tanımlanan reaksiyonun klinik görünümü (sistemik belirtilerle birlikte eritem ve ödem veya ürtiker benzeri döküntü), tip III reaksiyona benzerdir - bir psödoserum hastalık reaksiyonu.Ne yazık ki, literatürde bu hipotezi doğrulayan herhangi bir rapor bulunmamaktadır.Bir vaka raporu, HA uygulama bölgesinden 24-48 saat sonra ortaya çıkan patolojik bir işaret olan Sweet sendromu sırasında döküntü benzeri lezyonu olan bir hastayı tanımlamaktadır.56
Bazı yazarlar, reaksiyon mekanizmasının tip IV aşırı duyarlılığa bağlı olduğuna inanmaktadır.Önceki HA enjeksiyonu, hafıza lenfositlerinin oluşumunu uyardı ve müteakip müstahzarın uygulanması, hızlı bir şekilde CD4+ hücrelerinin ve makrofajların tepkisini tetikledi.39
Hasta 5 gün boyunca günde 20-30 mg oral prednizolon veya 16-24 mg metilprednizolon aldı.Daha sonra doz 5 gün daha azaltıldı.2 hafta sonra oral steroid alan 10 hastanın semptomları tamamen ortadan kalktı.Kalan dört hastada hafif ödem devam etti.Hiyalüronidaz semptomların başlamasından bir ay sonra kullanılır.39
Literatürlere göre hyaluronik asit enjeksiyonundan sonra birçok gecikmiş komplikasyon gelişebilmektedir.Bununla birlikte, her yazar bunları klinik deneyime dayanarak sınıflandırmıştır.Bu tür advers reaksiyonları tanımlamak için birleşik bir terim veya sınıflandırma geliştirilmemiştir.Sürekli aralıklı gecikmeli şişme (PIDS) terimi, 2017 yılında Brezilyalı dermatologlar tarafından tanımlanmıştır. 57 Beleznay ve ark.2015 yılında bu patolojiyi tanımlamak için başka bir terim tanıttı: gecikmiş başlangıçlı nodül 15,58 ve Snozzi ve ark.: ileri inflamatuar yanıt sendromu (LI).58 2020'de başka bir terim önerildi: gecikmiş inflamasyon Reaksiyonu (DIR).48
Chung ve ark.DIR'nin dört tip reaksiyon içerdiğini vurguladı: 1) DTH reaksiyonu (doğru olarak: gecikmiş tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu);2) yabancı cisim granülom reaksiyonu;3) biyofilm;4) atipik enfeksiyon.DTH reaksiyonu, alerjenlere bir yanıt olan gecikmiş bir hücresel immün inflamasyondur.59
Farklı kaynaklara göre bu reaksiyonun sıklığının değişken olduğu söylenebilir.Yakın zamanda İsrailli araştırmacılar tarafından yazılmış bir makale yayınlandı.Ankete dayalı olarak DIR şeklinde advers olayların sayısını değerlendirdiler.Anket HA enjeksiyonu yapan 334 doktor tarafından doldurulmuştur.Sonuçlar, insanların neredeyse yarısının DIR tanısı almadığını ve %11.4'ünün bu reaksiyonu 5 defadan fazla gözlemlediğini söyledi.48 Güvenliği değerlendirmek için yapılan kayıt testinde, Allergan tarafından üretilen ürünlerin tetiklediği reaksiyonlar iyi belgelenmiştir.Juvederm Voluma®'yı 24 ay kullandıktan sonra, izlenen 103 hastanın yaklaşık %1'i benzer reaksiyonlar bildirdi.60 4702 prosedürün 68 aylık retrospektif incelemesi sırasında, hastaların %0.5'inde benzer bir yanıt paterni gözlemlendi.2342 hastada Juvederm Voluma® kullanıldı.15 Juvederm Volbella® ürünleri yırtık oluğu ve dudak bölgesinde kullanıldığında daha yüksek bir yüzde gözlendi.Ortalama 8 hafta sonra %4.25'inde (n=17) 11 aya kadar (ortalama 3.17 atak) nüks görüldü.42 Dolgu maddeleri ile 2 yıllık bir takip için Vycross tedavisi gören binden fazla hastanın en son analizi, gecikmiş nodüllerin insidansının %1 olduğunu göstermiştir.57 Chung ve arkadaşlarının rapora yanıt verme sıklığı çok önemlidir.Prospektif çalışmaların hesaplamalarına göre, gecikmiş inflamatuar yanıt insidansı yılda %1.1 iken, retrospektif çalışmalarda 1 ila 5.5 yıllık dönemde %1'den azdı.Kesin bir tanım olmadığı için bildirilen tüm vakalar aslında DIR değildir.59
Doku dolgusu uygulamasına ikincil gecikmiş inflamatuar yanıt (DIR), HA enjeksiyonundan en az 2-4 hafta sonra veya daha sonra ortaya çıkar.42 Klinik belirtiler, HA enjeksiyon bölgesinde eritem ve hassasiyetin eşlik ettiği tekrarlayan lokal katı ödem veya subkutan nodüller şeklindedir.42,48 Nodüller dokunulduğunda sıcak olabilir ve çevresindeki cilt mor veya kahverengi olabilir.Çoğu hasta aynı anda tüm kısımlarda reaksiyon gösterir.HA daha önce kullanılmış olması durumunda dolgu tipi veya enjeksiyon sayısı ne olursa olsun klinik belirtileri yansıtan önemli bir faktördür.15,39 Deri lezyonları daha önce büyük miktarlarda HA enjekte etmiş kişilerde daha yaygındır.43 Ayrıca, eşlik eden ödem en çok uyandıktan sonra belirginleşir ve gün içinde biraz düzelir.42,44,57 Bazı hastalarda (~%40) eşlik eden sistemik grip benzeri belirtiler vardır.15
Bu reaksiyonlar, konsantrasyon HA'nınkinden çok daha düşük olsa bile, DNA, protein ve bakteriyel endotoksin kontaminasyonu ile ilgili olabilir.15 Bununla birlikte, LMW-HA, genetik olarak duyarlı bireylerde doğrudan veya ilgili bulaşıcı moleküller (biyofilmler) yoluyla da mevcut olabilir.15,44 Bununla birlikte, enjeksiyon bölgesinden belirli bir mesafede inflamatuar nodüllerin ortaya çıkması, hastalığın uzun süreli antibiyotik tedavisine direnci ve bulaşıcı patojenlerin dışlanması (kültür ve PCR testi) biyofilmlerin rolü hakkında şüphe uyandırmaktadır. .Ek olarak, hiyalüronidaz tedavisinin etkinliği ve HA dozuna bağımlılık, gecikmiş aşırı duyarlılık mekanizmasını gösterir.42,44
Enfeksiyon veya yaralanmaya bağlı bir yanıt, serum interferonunda bir artışa yol açabilir ve bu da önceden var olan iltihabı şiddetlendirebilir.15,57,61 Ayrıca LMW-HA, makrofajların ve dendritik hücrelerin yüzeyindeki CD44 veya TLR4 reseptörlerini uyarır.Onları aktive eder ve T hücrelerine eş-uyarıcı sinyaller gönderir.15,19,24 DIR ile ilişkili inflamatuar nodüller, HMW-HA dolgu maddesinin (anti-inflamatuar özelliklere sahip) enjeksiyonundan sonra 3 ila 5 ay içinde meydana gelir, bu daha sonra ayrışır ve proinflamatuar özelliklere sahip HA ile LMW-'ye dönüşür.15
Reaksiyonun başlangıcı çoğunlukla başka bir enfeksiyon süreci (sinüzit, idrar yolu enfeksiyonu, solunum yolu enfeksiyonu, diş enfeksiyonu), yüz yaralanması ve diş ameliyatı tarafından tetiklenir.57 Bu reaksiyona aşılama da neden olmuş ve adet kanaması nedeniyle tekrarlamıştır.15, 57 Her bölüme bulaşıcı tetikleyiciler neden olabilir.
Bazı yazarlar, aşağıdaki alt tiplere sahip bireylerin yanıt verme genetik yatkınlığını da tanımlamıştır: HLA B * 08 veya DRB1 * 03.4 (riskte dört kat artış).13,62
DIR ile ilişkili lezyonlar, inflamatuar nodüller ile karakterizedir.Biyofilmlerin neden olduğu nodüller, apseler (yumuşama, dalgalanmalar) ve granülomatöz reaksiyonlardan (sert inflamatuar nodüller) ayırt edilmelidirler.58
Chung ve ark.HA ürünlerini planlanan prosedürden önce cilt testi için kullanmayı önermekle birlikte, test sonuçlarını yorumlamak için gereken süre 3-4 hafta bile olabilir.59 Bu tür testleri özellikle advers olay yaşayan kişilerde tavsiye etmektedirler.Daha önce fark ettim.Test pozitif ise hasta tekrar aynı HA dolgu maddesi ile tedavi edilmemelidir.Bununla birlikte, genellikle herhangi bir zamanda ortaya çıkabilecek eşlik eden enfeksiyonlar gibi tetikleyicilerden kaynaklandığı için tüm reaksiyonları ortadan kaldırmayabilir.59
Gönderim zamanı: Eylül-28-2021